ITT

NEVEZÉSI LAP

KÉRJÜK OLVASHATÓAN, NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

TÁV:  

NEVEZÉSI DÍJ                                                                                RAJTSZÁM

NÉV

SZÜLETÉSI ÉV                               HÓNAP                                NAP

LEVELEZÉSI CÍM: Település:                              

Utca, HÁZSZÁM:                                                                          EM/AJTÓ                            

TELEFON                                                                                          MOBILTELEFON

E-MAIL                :

EGYESÜLET

NYILATKOZAT

Tudomásul veszem, hogy a versenyen saját felelősségemre veszek részt. Aláírásommal elismerem, hogy fizikailag jó állapotban vagyok. Ha fenti okokra visszavezethető bármilyen károsodás ér vagy távolmaradásom esetén a verseny rendezői felé semmilyen kárigénnyel, követeléssel nem élek. Egészségi állapotomat rendszeresen ellenőriztetem és nem tudok olyan betegségről, amely részvételemet akadályozza. Engedélyezem, hogy szükség esetén sportorvosi vizsgálatnak alávessenek és elfogadom a verseny orvosainak utasításait. Elfogadom, hogy a versenyről készült film – és képanyagokon, valamint azok reklámcélú felhasználásában (pl. óriásplakát) szerepelhetek és ezért ellenszolgáltatást nem kérek. Tudomásul veszem, hogy kizárásra kerül az a versenyző, aki nem teljesíti a verseny – szervezők által kijelölt – teljes távját, rajtszámát összehajtja, letakarja, nem a mellére tűzve viseli, kerékpáros vagy görkorcsolyás veszi igénybe. Hozzájárulok, hogy a nevezési lapon közölt adataimat a IUSTITIA Egyesület nyilvántartsa.

Hozzájárulok, hogy a IUSTITIA Egyesület részemre levélben, faxon, e-mail-ben, sms-ben információs-, és reklámanyagokat küldjön.

Tudomásul veszem, hogy a nevezési lap hiányos, pontatlan vagy olvashatatlan kitöltéséből adódó problémákért a IUSTITIA Egyesület nem vállal felelősséget, így előfordulhat, hogy az eredmény listán, illetve a díjazottak listáján nem szerepelek, továbbá a sorsolásból kimaradok.

Elfogadom  Elfogadom/ Nem fogadom el

(Megfelelőt aláhúzni!)